A negativa de cobertura de medicamento pelo plano de saúde é uma das situações mais recorrentes nas ações de saúde no Brasil. E a Justiça tem sido amplamente favorável aos beneficiários, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
Quando o plano é obrigado a fornecer o medicamento?
- Quando o medicamento está prescrito por médico da rede credenciada para tratar doença coberta pelo contrato;
- Quando é o único tratamento eficaz disponível para a condição do paciente;
- Quando há negativa de medicamento de uso domiciliar para substituir internação (home care);
- Quando o plano cobre a doença mas alega que o medicamento específico não está na lista.
Medicamentos de alto custo: o plano cobre?
Medicamentos oncológicos, imunobiológicos e outros de alto custo são frequentemente negados pelos planos. O STJ tem firmado que quando o medicamento é indispensável ao tratamento de doença coberta, a negativa configura ilegalidade — independentemente do custo. O plano não pode selecionar apenas os tratamentos baratos para cobrir.
O SUS pode fornecer o medicamento?
Em alguns casos, o SUS disponibiliza medicamentos de alto custo. Mas se o paciente tem plano de saúde e o plano cobre a doença, pode-se exigir o custeio do plano — sem precisar depender da fila do SUS. As duas vias (SUS e plano) podem ser utilizadas simultaneamente.
Como é o processo para obter o medicamento pela Justiça?
Com receita médica atualizada, relatório do médico explicando a necessidade do medicamento específico e carta de negativa do plano, o advogado entra com ação com pedido liminar. Em casos urgentes, a liminar pode ser obtida em 24 a 48 horas — e o plano tem que entregar o medicamento ou depositar o valor para compra.