Quando um médico prescreve uma cirurgia e o plano de saúde nega a autorização, a reação natural é o desespero — especialmente quando se trata de procedimento urgente. A boa notícia é que a jurisprudência brasileira é amplamente favorável ao paciente nesses casos.
Quando a negativa de cirurgia é ilegal?
A negativa é ilegal quando:
- A cirurgia trata condição coberta pelo contrato e está no rol da ANS;
- O procedimento é indicado por médico da própria rede credenciada;
- O plano alega carência, mas a situação é de urgência ou emergência;
- A doença preexistente já foi declarada e o prazo de carência venceu;
- O plano exige uso de hospital não credenciado quando a rede é insuficiente.
E procedimentos fora do rol da ANS?
O STJ e o STF têm reconhecido que mesmo procedimentos fora do rol taxativo da ANS podem ser exigidos quando são a única alternativa terapêutica eficaz para a condição do paciente, conforme indicação médica fundamentada. A decisão é caso a caso, mas a tendência jurisprudencial é favorável ao beneficiário.
Como funciona a liminar judicial?
Em casos urgentes, o advogado pode entrar com ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência — uma liminar que o juiz pode conceder em 24 a 48 horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento antes mesmo de o processo ser julgado definitivamente. O plano que descumpre a liminar fica sujeito a multa diária (astreintes).
Tenho direito a indenização por dano moral além da cirurgia?
Sim, em muitos casos. Quando a negativa ilegal gerou sofrimento, agravamento da condição de saúde ou atraso no tratamento, é possível pleitear indenização por danos morais além da obrigação de realizar o procedimento.
O que preciso para entrar com a ação?
- Relatório médico detalhado indicando o procedimento e sua necessidade;
- Carta de negativa do plano (ou protocolo de negativa oral);
- Carteirinha e contrato do plano de saúde;
- Exames e laudos que embasam a indicação cirúrgica.