A bomba de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) é um dispositivo médico que permite o controle preciso da glicemia em pacientes diabéticos — especialmente com diabetes tipo 1 ou com controle glicêmico difícil. Sua negativa pelo plano de saúde é frequente, mas a Justiça tem histórico favorável ao paciente.
O plano de saúde é obrigado a fornecer bomba de insulina?
A ANS incluiu a bomba de insulina no rol de cobertura obrigatória para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 descompensado ou com hipoglicemia de difícil controle, quando prescrita por endocrinologista. Quando a indicação médica está presente e o paciente tem diabetes tipo 1, a negativa é ilegal.
E os insumos (sensores, cateteres, reservatórios)?
Além da bomba, os insumos necessários para seu funcionamento também devem ser cobertos pelo plano. A cobertura do dispositivo sem os insumos seria ineficaz — e os tribunais têm reconhecido isso.
Como obrigar o plano a fornecer?
Com receita do endocrinologista, laudos comprovando o diagnóstico e necessidade do dispositivo, e carta de negativa do plano, o advogado pode obter liminar judicial em 24 a 48 horas obrigando o plano a fornecer a bomba. O descumprimento gera multa diária.
E se o plano alegar que não está no contrato?
A lista de cobertura obrigatória da ANS prevalece sobre as exclusões contratuais. Cláusulas contratuais que excluem cobertura determinada pela ANS são nulas. O plano não pode excluir o que a reguladora determina como obrigatório.